Ansökan till treårig intervallkurs i psykodrama och bioenergetic

För att anmäla dig till en tre-årig intervallkurs skall Du dels fylla i den här ansökan och dels betala in 300:- på
Pg 435 96 48-5 Carlos Chan. Anmälningsavgiften betalas inte tillbaka om Du avstår från att gå kursen.
Skicka ansökan med e-post till henry.syberg@atrium.se eller till Carlos Chan, c/o Syberg, Backvindeln 70 129 42 HÄGERSTEN
Jag vidarebefordrar Din ansökan till Carlos Chan och informerar Dig när han har godkänt din ansökan.

Ansökningsdatum räknas från det datum denna blankett kommit oss tillhanda OCH anmälningsavgiften betalats in.

REGISTRATION FORM: Please fill in this registration form (in English) and return it to the above address as soon as possible. All information is treated confidentially.
Date of Birth (YY-MM-DD): Female o Male o

Name:

 

 

Address:

Postnummer

Ort

Tek Hem

Tel arb

Mobil

E-post:

 

 

Have you been in therapy before? Yes o No o

When?

Duration

What kind of therapy? (Perhaps you could say a few words about the sort of problems you worked on and what was the outcome of your therapy)

 

 

 

 

What is your present life situation?

 

 

 

 

Could you write a few words about your education and your work.

 

 

 

 

(Feel free to use an extra peace of paper, if you feel that this space is not sufficient.) Tilbaka till första sidan